Muitas pessoas e famílias, que sofrem fragilizadas pela doença de um ente querido, não sabem quais são os seus direitos e quais são as obrigações das operadoras de plano de saúde.
Por exemplo, o plano de saúde nega a cobertura porque o tratamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Saiba, que é assegurado poderá pedir a chancela do Poder Judiciário para pedir que seja prestado forçosamente o a cobertura de um tratamento/procedimento, mesmo que não previsto no rol da ANS.
Primeiramente, é importante dizer que o rol da ANS é uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir do dia 1º de janeiro de 1999.
Pois bem.
A cobertura mínima oferecida pelos planos de saúde deve ser baseada no rol de procedimentos da ANS, isto é, qualquer procedimento listado pela ANS deve ser obrigatoriamente disponibilizado pela operadora de plano de saúde.
Mas e quando o tratamento não está no rol da ANS? A operadora do plano de saúde negou cobertura ao tratamento/procedimento! E agora?
É importante destacar que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura! Ele não pode delimitar os tratamentos/procedimentos. Ou seja, se o médico especialista determinou um tratamento/procedimento (técnica e tipo de cirurgia também), específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, mesmo que este tratamento/procedimento não esteja no rol da ANS, o plano deverá cobrir!
Em resumo: Quem determina o tratamento/procedimento do paciente para cada caso em específico é o médico, e não o plano de saúde!
Por exemplo: Se há cobertura de doença cardíaca, a operadora não pode alegar negativa de cobertura pelo plano de saúde, se recusar de realizar a cirurgia para colocar stent e o que mais for necessário. Se esse material, procedimento e tratamento foi prescrito pelo médico, o plano de saúde deve cobri-lo!
E se o plano de saúde negou cobertura? O que eu faço?
Busque um advogado de confiança, preferencialmente especialista na área da saúde!
Através de uma ação judicial o advogado irá conseguir a autorização, em poucos dias, e, dependendo do caso, no dia, o início do tratamento e/ou a realização do procedimento!
O Poder Judiciário tem entendido que os procedimentos prescritos pelo médico devem ser autorizados se estão presentes ou não no rol da ANS!
E mais.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde por parte das operadoras não traz somente o problema relacionado ao dinheiro que o paciente teria que desembolsar, mas também desgaste psicológico de quem já está fragilizado pela doença.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral, que pode terminar em uma indenização.
Fiquem atentos dos seus direitos! Havendo negativa de cobertura pelo plano de saúde pela escolha de um tratamento/procedimento que não está no rol da ANS, há uma solução!
Em caso de dúvidas, o Escritório Gantzel & Gionédis Advogados está a sua disposição! Somos especialistas em direito médico e da saúde!
Grande abraço.